Казахстанцы замечают незапрашиваемые услуги в ОСМС

Казахстанцы все чаще сталкиваются с ситуацией, когда в мобильных приложениях им показываются медицинские услуги, которые они не получали. Хотя формально деньги у граждан не списываются, клиники могут получать оплату из фонда социального медицинского страхования (ФСМС) по ИИН пациента. В данной статье мы расскажем, как проверить, какие услуги были оформлены на ваше имя, что делать в случае обнаружения приписок и приведем статистику таких случаев.

Как оформляют услуги без участия пациента

16 января премьер-министр Олжас Бектенов сообщил о передаче ФСМС из Министерства здравоохранения в Министерство финансов. Это стало известно на фоне выявленных фактов приписок, двойного финансирования и даже "лечения" умерших пациентов. В ФСМС подтвердили, что случаи неподтвержденных услуг действительно имеют место, однако они настаивают на том, что оплачивают медицинским организациям только фактическую помощь.

"Оформление и оплата медицинских услуг в системе ОСМС без фактического участия пациента не предусмотрены и не допускаются", — заявили в фонде.

Это означает, что любая медицинская услуга, отображаемая в информационных системах как оказанная конкретному человеку, должна быть подтверждена медицинскими записями.

Общие деньги обязательного медстрахования

В ФСМС пояснили, что в их системе не ведутся индивидуальные счета граждан. Все средства, которые люди вносят в фонд, попадают в общий котел. Это является основой солидарной системы медицинского страхования, где пациенты, редко обращающиеся за медицинской помощью, оплачивают услуги для тех, кто чаще пользуется медицинскими услугами.

"В фонде социального медицинского страхования аккумулируются взносы населения, которые направляются на оплату оказанной медицинской помощи. Индивидуальных счетов граждан не существует", — уточнили в ФСМС.

Несмотря на это, каждый казахстанец может контролировать расходы фонда и проверять, не были ли оплачены услуги, которые он фактически не получал.

Как выявляются приписки

Схема приписок выглядит следующим образом:

• услуга оформляется на ИИН пациента;
• клиника выставляет счет на оплату фонду медстрахования;
• медицинская организация получает деньги из средств ФСМС за услуги, которые пациент не получал.

Статистика приписок за три года

По данным ФСМС, в ходе мониторинга были выявлены случаи, когда факт получения медпомощи не подтверждается. За последние три года было зафиксировано:

• в 2023 году — 50,1 тысячи неподтвержденных случаев на сумму 593 миллиона тенге;
• в 2024 году — 17,3 тысячи на сумму 220 миллионов тенге;
• в 2025 году — 56,2 тысячи на сумму 645 миллионов тенге.

Фонд сообщил, что ведется работа по минимизации и исключению подобных ситуаций.

Где проверить услуги, оформленные на ваше имя

ФСМС выделяет несколько платформ, на которых можно проверить перечень медуслуг, оформленных на ваше имя:

• портал электронного правительства egov.kz;
• приложение eGov Mobile (раздел eDensaulyq);
• приложения медицинских информационных систем, такие как Damumed.

Что можно увидеть в приложениях?

После авторизации в приложениях пользователям будут доступны следующие данные:

• дата оказания услуги;
• вид медицинской помощи;
• медицинская организация;
• данные специалиста, который оказал услугу.

В то же время, в интерфейсе не всегда отображается сумма, которую фонд заплатил за помощь пациенту.

Как проверить услуги ОСМС за три минуты

Шаг 1: eGov Mobile

• откройте eGov Mobile;
• перейдите в раздел eDensaulyq;
• откройте раздел с данными об оказанных медуслугах.

Попытка проверить историю медицинских услуг через приложение eGov Mobile показала, что раздел eDensaulyq не загрузился, что затруднило доступ к данным.

Шаг 2: Damumed

Для проверки в системе Damumed необходимо:

• авторизоваться;
• войти в раздел "отслеживайте свои приёмы".

В этом разделе отображаются приемы у врачей, диагностика, анализы и другие данные, что позволяет проверить, не были ли добавлены лишние услуги.

На что обратить внимание:

• услуги, оформленные в дни, когда вы были в другом городе или стране;
• КТ/МРТ/дорогие анализы, которые вы не проходили;
• госпитализация, которой не было;
• множество консультаций узких специалистов;
• скрининги, не соответствующие вашему возрасту;
• услуги, оказанные после смерти родственника.

Как зафиксировать нарушения

Если вы обнаружили несоответствия, сделайте скриншот данных из приложения, запишите дату, название клиники и вид услуги. Эти данные помогут при обращении через eOtinish.

В ФСМС предложили следующий алгоритм действий:

• Сначала обратитесь в службу поддержки пациентов при медицинской организации.
• Если это не поможет, напишите обращение в ФСМС через eOtinish.

Также в фонде разрабатывается мобильное приложение Qoldau 24/7, которое позволит пациентам подтверждать оказанные услуги или сообщать о приписках. Срок рассмотрения обращений через это приложение — пять рабочих дней.

Возврат средств в случае подтверждения приписок

"Да, средства возвращаются в ФСМС, если факт приписки медицинских услуг подтвержден", — заявили в фонде.

Все неподтвержденные случаи оформляются документацией, и если сумма значительная, материалы направляются в правоохранительные органы.

Наказание за приписки

Если сумма нарушений за месяц превышает 200 МРП (865 000 тенге) или выявляются признаки уголовного правонарушения, материалы направляются в правоохранительные органы. ФСМС также применяет меры экономического воздействия к поставщикам услуг, включая штрафы и расторжение договоров с клиниками.

Где чаще всего выявляются приписки

ФСМС привел данные по областям:

• 2023 год: Акмолинская область — 8,2 тысячи случаев на 134 миллиона тенге;
• Астана — 7,8 тысячи случаев на 69,5 миллиона тенге;
• Кызылординская область — 6,3 тысячи случаев на 36,7 миллиона тенге.

Фонд уточнил, что приписки выявляются как в государственных, так и в частных клиниках.

Системная проблема или единичные случаи?

В ФСМС настаивают, что называть приписки системной проблемой некорректно, так как они связаны с нарушением договорных обязательств отдельными медицинскими организациями или должностными лицами.

Фонд рекомендует:

• использовать только официальные сервисы для записи к врачам;
• обновлять пароли в медицинских приложениях;
• не передавать свой ИИН, SMS-коды и ЭЦП;
• внимательно относиться к согласиям на обработку данных;
• при подозрительных услугах обращаться в клинику и фонд.

Ранее проверки ФСМС показали масштабные нарушения, включая случаи, когда один врач якобы принимал 1 442 пациента за день. После выявления нарушений премьер-министр поручил передать материалы в правоохранительные органы и перевести ФСМС в ведение Министерства финансов для более строгого контроля.

Нашли ошибку?