Казахстанцы обеспокоены списанием денег за неоказанные медицинские услуги в ОСМС

В Казахстане граждане все чаще замечают, что в мобильных приложениях отображаются медицинские услуги, которые они не получали. Хотя формально деньги у них не списываются, клиники могут получать оплату из фонда социального медицинского страхования (ФСМС) по ИИН пациента. В этой статье мы расскажем, как проверить, не оформлены ли на вас лишние услуги, и что делать в случае выявления нарушений.

Как оформляют медицинские услуги без ведома пациента

16 января премьер-министр Олжас Бектенов сообщил о передаче ФСМС из Министерства здравоохранения в Министерство финансов. В этот день были выявлены случаи приписок, двойного финансирования и даже "лечения" умерших пациентов. ФСМС признал, что факты неподтвержденных услуг действительно имеют место. Однако в фонде утверждают, что оплачивают медицинским организациям только фактически оказанную помощь.

"Оформление и оплата медицинских услуг в системе ОСМС без фактического участия пациента, включая приемы врачей, консультации, лабораторные исследования и госпитализации, законодательством не предусмотрены и не допускаются", — заявили в фонде.

Это означает, что любая медицинская услуга, зарегистрированная на конкретного человека, должна быть подтверждена соответствующими медицинскими записями.

Система обязательного медицинского страхования

В ФСМС пояснили, что в их системе не предусмотрены индивидуальные счета граждан. Все средства, которые граждане перечисляют в фонд, идут в общий фонд. Это основа солидарной системы медицинского страхования: те, кто редко обращается к врачам, помогают финансировать тех, кто нуждается в частом лечении.

"В фонде социального медицинского страхования аккумулируются взносы населения. Эти средства направляются на оплату оказанной медицинской помощи. Индивидуальных счетов не существует", — уточнили в ФСМС.

Следовательно, нельзя просто зайти в "личный кабинет", как в ЕНПФ, чтобы увидеть, сколько денег на счету пациента. Тем не менее, каждый казахстанец может контролировать расходы фонда и проверять, не были ли списаны средства за услуги, которые он не получал.

Схема приписок выглядит следующим образом:

• услуга оформляется на ИИН пациента;
• клиника выставляет счет на оплату в фонд медстрахования;
• медицинская организация получает деньги за услуги, которые пациент на самом деле не получал.

Статистика выявленных приписок

ФСМС сообщил о случаях, когда факты получения медицинской помощи не подтверждаются. За последние три года были выявлены следующие неподтвержденные случаи:

• 2023 год — 50,1 тысячи случаев на сумму 593 миллиона тенге;
• 2024 год — 17,3 тысячи случаев на сумму 220 миллионов тенге;
• 2025 год — 56,2 тысячи случаев на сумму 645 миллионов тенге.

Фонд также отметил, что ведется работа по минимизации и исключению подобных ситуаций.

Где проверить свои медицинские услуги

ФСМС рекомендует несколько платформ для проверки перечня медуслуг, оформленных на ваше имя в рамках ГОБМП и ОСМС:

• портал электронного правительства egov.kz;
• приложение eGov Mobile (раздел eDensaulyq);
• приложения медицинских информационных систем, такие как Damumed.

Что можно увидеть в приложениях?

После авторизации пользователи смогут увидеть:

• дату оказания услуги;
• вид медицинской помощи;
• медицинскую организацию;
• данные специалиста, который оказал услугу.

Важно отметить, что информация о суммах, оплаченных за помощь, может не отображаться или быть частично доступной.

Как быстро проверить услуги ОСМС

Попытка 1: eGov Mobile

• откройте eGov Mobile;
• перейдите в раздел eDensaulyq;
• откройте раздел с данными об оказанных медуслугах.

Корреспондент пытался проверить свою историю медицинских услуг через приложение, но раздел eDensaulyq не загрузился, и доступ к данным не был получен.

Попытка 2: Damumed

Для проверки в этой системе нужно:

• авторизоваться;
• войти в раздел "отслеживайте свои приёмы".

В этом разделе отображаются приёмы у врачей, диагностика, анализы и другие данные, что позволяет проверить наличие приписок.

На что обратить внимание:

• услуги в дни, когда вы были в другом городе;
• КТ/МРТ/дорогие анализы, которые вы не проходили;
• госпитализация, которой не было;
• необоснованные консультации узких специалистов;
• скрининги, которые вам не подходят;
• услуги, оказанные после смерти родственника.

Что делать в случае выявления нарушений

Если вы обнаружили нарушения, рекомендуется сделать скриншот данных, записать дату, название клиники и вид услуги. Это поможет при обращении через eOtinish.

ФСМС предоставил следующий алгоритм действий:

• Сначала обратитесь в службу поддержки пациентов при медицинской организации.
• Если вопрос не решен, напишите обращение в ФСМС через eOtinish.

В фонде также разрабатывают мобильное приложение Qoldau 24/7, которое позволит пациентам подтверждать факты оказанных услуг или сообщать о приписках. Срок рассмотрения обращений через это приложение составит пять рабочих дней.

"Да, средства возвращаются в ФСМС, если факт приписки медицинских услуг подтвержден", — сообщили в фонде.

Все неподтвержденные случаи оформляются заключением, и при крупных суммах материалы направляются в правоохранительные органы.

Наказание за приписки

Если сумма нарушений превышает 200 МРП (865 000 тенге) или есть признаки уголовного правонарушения, материалы направляются в правоохранительные органы. ФСМС также применяет меры экономического воздействия к клиникам, допустившим нарушения, включая штрафы и расторжение договоров.

Где чаще всего выявляют приписки

ФСМС предоставил данные по областям, в которых чаще всего встречаются приписки:

2023 год

• Акмолинская область — 8,2 тысячи случаев на 134 миллиона тенге;
• Астана — 7,8 тысячи случаев на 69,5 миллиона тенге;
• Кызылординская область — 6,3 тысячи случаев на 36,7 миллиона тенге.

2024 год

• Астана — 6,1 тысячи случаев;
• Мангистауская область — 3 тысячи случаев;
• Туркестанская область — 1,8 тысячи случаев.

2025 год (оперативные данные)

• Туркестанская область — 10,9 тысячи случаев;
• Алматы — 5,6 тысячи случаев;
• Жамбылская область — 4,1 тысячи случаев.

Приписки фиксируются как в государственных, так и в частных клиниках.

Системная проблема или единичные случаи?

ФСМС утверждает, что называть приписки системной проблемой некорректно.

"Факты приписок действительно выявляются, но они связаны с нарушением договорных обязательств конкретными медицинскими организациями или отдельными должностными лицами", — отметили в фонде.

ФСМС рекомендует:

• пользоваться только официальными сервисами для записи к врачам и проверки медицинской информации;
• обновлять пароли в медицинских приложениях;
• не передавать свой ИИН, SMS-коды и ЭЦП;
• внимательно относиться к согласиям на обработку данных;
• при подозрительных услугах обращаться в клинику и фонд.

Недавние проверки ФСМС выявили масштабные нарушения в системе, включая случаи, когда один врач якобы принимал 1 442 пациента за день и другие подобные факты. В результате премьер-министр поручил передать материалы о нарушениях в правоохранительные органы и перевести ФСМС под контроль Министерства финансов для упорядочивания финансовых потоков.

Нашли ошибку?